Akustik Travma

AKUSTİK TRAUMA VE GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYBI

Antik çağlarda şelalelere yakın yerleşim birimlerinde işitme kayıplarının daha sık görülmesi, nalbantlık ve metal işçiliği gibi meslek gruplarında yüksek frekansları tutan işitme kaybının meslek hastalığı olarak bilinmesi örneklerinde olduğu gibi; gürültüye maruz kalma sonrasında işitme kaybının ortaya çıktığı çok uzun zamandan beri bilinen bir olgudur. Endüstriyelleşme ve buna paralel olarak mekanizasyonun artması ile birlikte çalışma koşullarındaki gürültü oranı da artmıştır. ABD’ de sanayi sektöründe çalışan kişilerin % 25 kadarının aşırı gürültüye maruz kaldığı tahmin edilmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalar da bu oranın yüksek olduğunu göstermektedir. Ayrıca nüfus yoğunluğunun artması ile birlikte, trafik ve inşaat gürültüleri gibi mesleki çalışma alanları dışındaki zararlı çevre gürültülerine maruz kalan kişi sayısı da artmaktadır. Günümüzde gürültü kirliliği önemli bir çevre sorunu olmaya devam etmekte, bir çok kaynaktan gelen değişik şiddetteki gürültü iç kulak sağlığına tehdit etmektedir .

Gürültüye akut bir şekilde maruz kalma sonucunda oluşan işitme kaybına Akustik Trauma, gürültüye kronik bir şekilde maruz kalma sunucunda oluşan işitme kaybına ise Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı (GBİK) adı verilir. Akustik trauma 120 dBA düzeyinden daha yüksek şiddet düzeyindeki sese maruz kalma sonucunda, kısa bir süre içinde meydana gelir. Gürültüye bağlı işitme kaybı ise 90 dBA üzerindeki şiddeteteki ses gürültüsüne uzun süre maruz kalma sonucunda ortaya çıkar. Yaşam alanlarının birbirine yakınlaşması, yoğun kent trafiği ve iş makinalarının artan çalışması kent yaşamını sürdüren bireylerde erken yaşlarda GBİK’ nın ortaya çıkmasına ve presbiakuzi sürecinin hızlanmasına neden olmaktadır.

I. Gürültü kaynakları ve oluş turdukları ses düzeyi

Kaynak Düzey (dB)

Jet uçağı 150
Tüfek 140
Şimşek gürültüsü 120
Rock konseri 110
Sinema 90
Yoğun trafik 80
Normal konuşma 60
Fısıltı 30

Gürültü istenmeyen, hoşa gitmeyen bir ses olarak tanımlanabilir. İç kulak hasarını ortaya çıkaran ise sesin müzikal kalitesi veya kaynağı değil, iç kulağa gelen akustik enerjidir. Yani iç kulağa aynı şiddette erişen güzel bir melodi ya da makine gürültüsü gibi herhangi bir tür akustik enerji kaynağı eşit derecede hasar yaratır. Yüksek şiddetli sese sürekli olarak veya tekrar tekrar maruz kalma sonucu işitme kaybı, tinnitus ve bazen
baş dönmesi ortaya çıkar. Zararlı olma riski taşıyan gürültünün özellikleri şunlardır:

– Gürültünün düzeyi konuşma sesinden çok daha yüksektir. Gürültünün varlığı kişilerin karşılıklı konuşmasına engel olur Gürültülü sese maruz kaldıktan sonra tinnitus ortaya çıkar.
– Gürültülü ortamdan çıktıktan sonra kulaklarda dolgunluk hissedilir.

Gürültüye maruz kalma sonrasında ortaya çıkabilecek
işitme kaybı riskini belirleyebilmek için gürültüye ait olan bazı parametrelerin bilinmesi gerekir. Bunlar arasında gürültünün şiddeti, frekans spektrumu ve maruz kalınan süre yer alır. Gürültünün şiddeti iç kulağa erişen ses basıncı düzeyidir ve dBA skalasına göre ölçülür. Ortamdaki gürültü düzeyi ve maruz kalınan süre bu iş için geliştirilmiş özel aletlerle ölçülebilir. Eğer bir işyerinde 8 saatlik bir çalışma periodu boyunca maruz kalınan zaman ağırlıklı gürültü düzeyi 85 dB veya daha üzerinde ise işitmenin korunmasına yönelik önlemler alınması mecburidir. İşitme korunması programı içinde periodik olarak işyeri gürültü düzeyi ölçümleri, çalışanların işitme tarama testlerinin yapılması ve meslek içi eğitim ile bilgilendirme yer alır. Ortalama gürültü düzeyi 90 B’den yüksek olduğunda çalışma ortamının gürültüyü azaltacak şekilde yeniden düzenlenmesi ve gürültüden koruyucu kulaklıkların kullanılması gerekir.

Gürültünün süresi ve şiddeti beraberce Maruz Kalınan Gürültü kavramını meydana getirirler. Bu kavram belirli bir süre boyunca belirli bir şiddetteki gürültüye maruz kalındığını ifade eder. Eşdeğer enerji düzeyi prensibine göre, maruz kalınan sesin şiddeti ile süresinin çarpımı sabittir.  İşyeri   hekimliği uygulamalarında önemli olan bu prensibe göre, belirli bir sabit düzey olmak koşulu ile, gürültü sesinin şiddeti azaltıldıkça daha uzun süre ile gürültüye maruz kalınabilir. Eşdeğer zararlılık kavramı gürültü sesinin şiddeti ve süresinin çarpımının sabit olarak kabul edilmesi esasına dayanır. Buna göre gürültünün şiddeti arttırıldığında süresinin azaltılması veya süresi uzatıldığında şiddetinin azaltılması ile oluşabilecek iç kulak hasarı riski eşdeğer düzeyde tutulabilir. Aslında ses şiddetinin iki kat yükselmesi 3 dB düzeyinde bir artmaya karşılık gelir, ancak pratikte 8 saatlik bir çalışma periodu süresince 5 dB düzeyinde bir artış olması ile ses şiddetinin 2 kat yükseldiği ifade edilir. Yani işyeri ortamında gürültü düzeyinin 5 dB artması durumunda çalışma saati yarıya indirilir (Tablo II). Ses düzeyinin 115 dB üzerinde olması durumunda ise çalışırken mutlaka koruyucu kullanılmalıdır, impakt veya impuls gürültü için üst limit ise 140 dB’ dir.

Tablo II. Gürültüye maruz kalma riski eşitlemesi

Ses düzeyi (dBA) Maruz kalınabilinecek süre (saat)
90 8  
95   4
100   2
105   1
110   0.5
115   0.25

Gürültü temelde geçici veya sürekli olmak üzere iki grupta incelenir. Geçici gürültü ise, impuls ve impakt olmak üzere ikiye ayrılır. İmpuls geçici gürültü, ani ve tek bir pozitif basınç dalgasının yükselmesini izleyerek basınç düzeyinin hızla normal atmosfer basıncına dönmesi tarzındadır. Impuls etkisi ile kısa süre içinde yüksek şiddette bir sese maruz kalınır. Silah atışları ve patlama bu tip geçici gürültülere örnektir. İmpuls şiddetinin tepe noktasının yükselmesi ve bir çalışma periodu içindeki impuls sayısının artması iç kulak hasarını arttırmaktadır. Kabul edilen sınır 8 saat içinde 140 dB şiddetindeki 100 impulstur. Eşit enerji prensibine göre, şiddet 10 dB azaltıldıkça impuls sayısının 10 kat artmasına izin verilebildiğinden, 130 dB şiddetinde 1000 impuls ile 150 dB şiddetindeki 10 impuls eşdeğer kabul edilir. İmpakt geçici gürültü, birbirini izleyen bir seri pozitif ve negatif basınç dalga yükselmelerinin giderek azalması tarzındadır. İmpakt tarzı geçici gürültüler matbaa makinalarında olduğu gibi iki kütlenin birbirine çarpması sonucunda oluşurlar. Sürekli gürültü, ses basıncı dalgalarının ortamda en azından 0.2 saniye süre ile bulunması durumudur. Sürekli gürültünün şiddeti dalgalanmalar gösterebilir veya sabit olabilir. Endüstriyel çalışma koşullarında, sıklıkla sabit sürekli gürültü üzerine eklenen impakt geçici gürültü bulunmaktadır. Sadece impakt gürültüye maruz kalma sonucunda, impakt gürültü ile birlikte sürekli gürültünün beraber verilmesine kıyasla daha belirgin işitme eşiği değişiklikleri ortaya çıkar. Bunun nedeni sürekli gürültü varlığında akustik refleksin aktive olması ve 100 dB altı şiddetteki seslerin iç kulağa geçişini engelleyerek hasar gelişme riski azaltmasıdır.

Ses enerjisi kokleaya ulaşınca perilenf içinde bir dalgalanma hareketi meydana gelir ve Corti organını barındıran scala mediaya yansıyan bu yolcu dalga kokleanın bazal kıvrımından başlayarak apikal yöne doğru hareket eder. Seyri sırasında yolcu dalganın amplitüdü giderek artar ve basiler membran üzerinde kendine ait olan spesifik frekans bölgesine eriştiğinde en fazla hareketi oluşturarak söner. Basiler membran frekanslara göre spesifik olan bir topografik yerleşim düzeni içinde olduğundan, ses enerjisi etkisi ile ile hangi bölümde maksimum deplasman oluşacağını yolcu dalganın frekansı belirler; tiz sesler bazal kıvrım, pes sesler ise apikal kıvrım bölgesini uyarırlar. Düşük frekanslı ses enerjisi basiler membranı bazalden apikale doğru tüm uzunluğu boyunca kat ettiğinden, bu tip gürültüler nedeniyle oluşan koklear hasar daha yaygındır.

Gürültü nedeniyle oluşan koklear hasara en hassas olan bölge bazal kıvrımdaki 4000 kHz alanıdır. Ultrastrüktürel incelemelerle de, hasarın kokleanın ilk 8- 10 mmlik bölümünde olduğu gösterilmiştir, bu bölge topografik yerleşim olarak 4000 kHz alanına karşılık gelmektedir. Hasarın bu kadar spesifik olmasının nedeni çeşitli şekillerde açıklanabilir:

1- Gürültü sesinin frekansından daha yüksek karakteristik vibrasyon frekansına sahip olan bazal kıvrımdaki basiler membran bölgeleri, daha düşük karakteristik vibrasyon frekansına sahip olan apikal kıvrımdaki bölgelere oranla çok daha fazla sarsılır.

2- Gürültü etkisi ile sempatik sistemin aktive olması sonucu ortaya çıkan vazokonstrüksiyon koklear kan akımını azaltır, hipoksi ve buna bağlı tüylü hücre kaybı meydana gelir. En fazla kanlanma azalması da, gürültü sesinin frekansına duyarlı karakteristik frekansa sahip olan basiler membran bölgelerinde ortaya çıkar.

3- Dış kulak yolu ve orta kulak yapılarının özgün rezonans frekansları nedeni ile, iç kulağa en iyi biçimde iletilen ses dalgaları 1000 – 4000 kHz frekansa sahip olanlardır. Basiler membranın hareketi en fazla bu frekanslara spesifik olan bölgelerde olduğundan, zararlı ses etkisi de en yoğunlukla burada görülür.

4- Gürültü ile oluşan hasardan en fazla etkilenen alan koklear yapların hareketliliğinin en fazla olduğu bölgedir. Basiler membran bazal kıvrımdan apekse doğru giderek genişler ve incelir; bazalde dar ve gergindir, apikalde ise daha geniş ve gevşek bir yapı alarak katılığı azalır. Kokleaya erişen ses dalgasının yarattığı mekanik hareket en fazla kısa ve gergin olan bazal kıvrım bölgesinde oluşur.

Akut olarak yüksek bir sese maruz kalındığında, eğer söz konusu olan patlama gibi çok şiddetli bir gürültü ise genellikle timpanik membranda yırtılma meydana gelir. Timpanik membran perforasyonu zararlı ses basıncı dalgalarının iç kulağa geçişini engellemesi açısından olumludur.
Timpanik membran hasarı oluşturabilecek şiddetten daha az gürültü varlığında ise, iç kulak etkilenmesine bağlı olarak değişik derecelerde işitme kaybı, tinnitıs ve başdönmesi ortaya çıkar. Kısa süre ile gürültüye maruz kalma nedeniyle ortaya çıkan geçici işitsel yorgunluk tablosu Gecici Eşik Değişikliği (GED) olarak adlandırılır; bu tablo kalıcı değildir. GED dış tüylü hücrelerin mekanoelektrik transdüksiyon kanallarının geçici olarak kapanması nedeniyle Corti organının mekanik duyarlılığının azalması sonucunda ortaya çıkar. Uzun süre boyunca gürültüye maruz kalma durumunda ise irreversibl işitme kaybı oluşur ve bu durum Kalıcı Eşik Değişikliği (KED) olarak tanımlanır. Eşik değişikliğinin hangi olgularda ve hangi süre içinde geçici düzeyden kalıcı düzeye geçtiği net olmamakla birlikte, KED tablosunun tekrarlayan GED nedeniyle geliştiği kesindir. Bu nedenle işitme eşiklerinin doğru bir biçimde saptanabilmesi için, GED olgularının en az 48 saat süre ile gürültüden uzak tutulması ve gürültüye bağlı olumsuz etkilerin ortadan kalkmasını bekledikten sonra ardışık odyogramların elde edilmesi önerilir. Zira eğer gürültüye maruz kalma ortadan kaldırılır ise GBİK ilerleme göstermemektedir.

Koklear yapılarda oluşan hasarlar etki eden ses enerjisinin gücü ile paralellik gösterir ve esasen ses dalgasının mekanik etkisi ile ortaya çıkar. Morfolojik değişikliklerin ilki dış tüylü hücrelerde şişme ve piknozdur, daha sonra tüylü hücrelerin endoplazmik retikulumlarında proliferatif aktivite artışı meydana gelir. Maruz kalınan ses enerjisinin şiddeti arttıkça giderek nukleus membranlarında vezikülasyon ve silyalarda füzyon ile seyreden dejenerasyon bulguları ortaya çıkar. Etkilenme arttıkça iç tüylü hücrelerde de dejenerasyon başlar; son evrede tüm tüylü hücrelerin ve Corti organının kaybı, koklear sinir liflerinin ve spiral ganglion hücrelerinin dejenerasyonu ve ardından SSS değişiklikleri görülür (Tablo III).

Tablo III. Gürültü sonucunda oluş an koklear hasarlar
– Tüylü hücreler ve destek hücrelerin basiler membrandan ayrılması
– Basiler membran yırtılmaları
– Stria vascularis damarlarının distorsiyonu ile kanlanmanın azalması
– Dış tüylü hücrelerin dejenerasyonu
– İç tüylü hücrelerin dejenerasyonu
– Koklear sinir liflerinde dejenerasyon

Akut akustik trauma yakınması olan bir hastanın öyküsü oldukça tipikdir; bu olgularda baş veya kulağa direkt olarak gelen ve bazen de blast etki (patlama) ile birlikte olan şiddetli bir gürültüyü izleyerek aniden işitme kaybı, tinnitus ve başdönmesi ortaya çıkar. Erken dönemde yapılan otoskopide timpanik membranda vasküler konjesyon görülebilir. Eğer akustik traumaya eşlik eden bir blast etki varsa traumatik zar perforasyonu, kemikçik zincir hasarı ve labirent pencere fistülü de ortaya çıkabilir.

Odyogram bulguları 4 kHz’ de hafif bir SNİK’ dan 0.5 kHz üzerindeki tüm frekansları tutan ağır işitme kaybına dek değişkenlik gösterebilir. Saf ton işitme eşiklerindeki kayba ek olarak, Konuşmayı Alma Eşiği ve Konuşmayı Ayırt etme Skoru kayıpları da birlikte bulunur. Blast etkinin bulunduğu olgularda eğer perilenf fistülü gelişirse başdönmesi ve spontan nistagmus görülebilir, pnömatik otoskopi ile veya impedansmetrik olarak yapılan fistül testi (+) sonuçlanır.

İşitme kaybı ve başdönmesinin yoğun bir gürültü veya blast sonrasında aniden ortaya çıkması genellikle tanı koydurucudur. Ancak ayırıcı tanıda ani işitme kaybına neden olabilecek diğer olasılıklar da akla getirilmelidir. Üç gün içerisinde, bir birini izleyen 3 ardışık frekans ortalamasında 30 dB ve daha üzerinde ortaya çıkan ve genellikle tek taraflı olan sensorinöral işitme kaybı ani işitme kaybı olarak tanımlanır. Bu klinik tabloda viral endolenfatik labirentit ile, tromboz ve iskemi gibi vasküler etkenlerin yanı sıra blast etkisi ile oluşan perilenf fistülü de akla getirilmelidir.

Akustik traumaya ek olarak zar perforasyonu oluşan olgularda timpanik kaviteye doğru içe dönen epitel kenarlarının düzeltilmesi ve perforasyon üzerine vektör uygulanması genellikle 3 hafta içinde kapanmayı sağlar. Perforasyon kenarlarındaki migratuar aktivitenin kimyasal koterizasyon (gümüş nitrat, triklor asetik asit), hyalüronik asit veya epidermal büyüme faktörü gibi uygulamalar ile uyarılması perforasyon kapanmasını hızlandırmaktadır. Total işitme kaybı gelişen veya perilenf fistülü olasılığı bulunan olgularda erken dönemde uygulanan eksplatuar timpanotomi ile yuvarlak veya oval pencere bölgelerinden perilenf sızıntısı olup olmadığı araştırılmalı ve eğer saptanırsa gerekli şekilde onarılmalıdır. Bu yaklaşım ile işitme ve başdönmesinde düzelme sağlanabilir. Geciken olgularda fistül tamiri ile işitmenin düzelmesi gerçekçi bir beklenti değildir; ancak daha sonraki dönemde ortaya çıkabilecek intrakranial enfeksiyonlar için olası bir geçiş yolunun ortadan kaldırılması bakımından, traumayı
izleyen 4-8 hafta gibi uzun bir gecikme döneminden sonra yapılan eksplorasyon ve fistül tamiri bile yararlı olabilmektedir.

Akustik trauma sonrası izlemde hastanın gürültüye maruz kalması engellenmeli ve işitme düzeyi sık odyogramlarla takip edilmelidir. Sıklıkla olaydan sonraki ilk birkaç gün içinde belirgin bir işitme düzelmesi görülür ancak işitmenin stabilizasyon süreci haftalar sürebilir. Ancak işitme eşiklerinin dalgalanmalar göstermesi veya giderek düşmesi durumunda perilenf fistülünden kuşkulanılmalıdır.

Kronik olarak gürültüye maruz kalan kişilerde anlamlı işitme kaybı ortaya çıkabilir. Anlamlı İşitme Kaybı terimi ile 0.5, 1, 2 ve 3 kHz işitme eşikleri ortalamasının 25 dB’ den daha fazla olması kastedilir. Gürültülü ortamlarda çalışan kişilerde GBİK gelişme riski çeşitli çalışmalardan elde edilen sonuçlara dayanarak hesaplanabilir (18). Bu hesaplamalarda temel alınan Zaman Ağırlıklı Ortalama Ses Düzeyi, günde 8 saat süre ile sürekli olarak ortamda bulunulması durumunda maruz kalınan gürültü düzeyini tanımlayan terimdir. Genel olarak 80 dBA zaman ağırlıklı ses düzeyine uzun yıllar maruz kalınması durumunda GBİK gelişme riski % 5’ den azdır. Ancak zaman ağırlıklı ses düzeyi 85 dBA olduğunda bu risk % 5-15, 90 dBA olduğunda ise % 15-25 olacak kadar artmaktadır. Tepe basınç düzeyinin 130 dBA’ dan daha yüksek olduğu çok yüksek gürültüye maruz kalma durumunda ise ani işitme kaybı ortaya çıkabilir.

Genellikle en belirgin yakınma yüksek frekanslı tinnitus olup, beraberinde işitme kaybı bulunur. Konuşma sesi içinde yer alan ünlü harfler düşük frekanslı sesler olup, sesin akustik gücünün büyük bir kısmını verirler. Ünsüz harfler ise 1 kHz üzerinde yer alan tiz frekanslı seslerdir ve konuşma sesinin akustik gücünün sadece % 5 kadarını oluşturmalarına rağmen, konuşmanın anlaşılabilirliğinin % 50’ sini sağlarlar. Akustik trauma nedeni ile düşük frekanslarda çok az veya hiç kayıp olmadığından ünlü seslerin duyulmasında bir sorun olmaz. Başlangıçta sadece
tiz frekanslar tutulduğundan işitme kaybının farkına varılmayabilir, bu dönemde genellikle gürültülü ortamlarda konuşulanları anlamada zorluk vardır. İşitme kaybı artıkça konuşma frekansları (0.5, 1, 2 ve 3 kHz) da giderek etkilenir ve işitme kaybı sessiz ortamlarda bile belirgin hale gelir. Bazı kişilerde GBİK gelişmesine karşı bir yatkınlık vardır, bu durum bir çok nedenden ötürü oluşabilir (Tablo IV).

Tablo IV. GBİK gelişmesi riskini arttı ran faktörler
– Mavi göz, açık ten
– Genetik yatkınlık 
– Diabetes Mellitus 
– Koklear Hidrops 
– Demir eksikliği
– A vitamini eksikliği 
– Aminoglikozidler 
– Cisplatin
– İleri yaş 
-Arterioskleroz 
– Sigara
– Yağlı diet
– Prematürite

Odyogramda erken dönemde tipik olarak her iki kulakta da sadece 4 kHz’ i tutan çentik tarzı hafif bir SNİK saptanır ve başlangıçta bu düzeyin altı ve üstü frekanslardaki işitme eşikleri genellikle normaldir. Karakteristik 4 kHz çentiğinin yanısıra konuşmayı alma eşiğinde düşme ve rekrutman da bulunur. Gürültüye maruz kalınmaya devam edildikçe, yıllar içinde işitme kaybı ilerler ve 4kHz altındaki ve üstündeki frekanslar da etkilenir. Bu durum çentiğin bir miktar derinleşmesinin yanı sıra, artan oranda ve daha çok sola doğru genişlemesine neden olur. İşitme kaybı daha arttıkça tiz frekanslar da tutulur ve odyogram eğrisi aşağıya doğru eğimli bir hal alır; buna rağmen uzun süren olgularda bile 0.5 kHz ve altındaki frekanslardaki işitmenin korunmuş olması karakteristiktir.

Akustik traumanın etkilediği frekans aralığının kişiler arasında farklılık göstermesi nedeniyle, bazı olgularda bu tipik çentiklenmenin 5 kHz, 6 kHz ve nadiren de 3 kHz düzeyinde olması durumuyla karşılaşılabilir. Ayrıca bazı impakt ve impuls gürültü kaynakları nedeniyle atipik odyometrik paternler de ortaya çıkabilir. Kronik GBİK daima bilateraldir, ancak bazı olgularda, özellikle gürültü kaynağının lateralize olması durumunda bir dereceye kadar asimetri görülebilir. Örneğin tüfekle ateş etme durumunda tetiği çeken elin karşı tarafındaki kulakta hasar meydana gelir; başın gölge etkisi nedeniyle, tüfek sağ omuzda ve sağ el parmakları ile tetiği çekerken sağ omuza doğru eğilen baş sağ kulağı gürültüden korur, ancak sol kulak gürültüye maruz kalır.

Gürültüye maruz kalma öyküsü ve odyogramdaki karakteristik 4 kHz çentiği yanı sıra, otoskopinin normal olması ve radyodiagnostik incelemelerde herhangi bir patoloji saptanmaması GBİK tanısını koymak için yeterlidir. Ancak ayırıcı tanıda eşlik eden başka sensorinöral problemlerin de bulunabileceği akılda tutulmalı ve odyogramda yüksek frekanslarda işitme kaybı saptanan olguların tümünde rutin olarak ayrıntılı nörootolojik incelemeler yapılmalıdır. Benzer odyogram kafa traumaları, genetik konjenital veya postnatal koklear anomaliler, nongenetik edinilmiş koklear patolojiler, ilaç veya kimyasal maddeler sonucu gelişen ototoksitite nedeniyle de ortaya çıkabilir. Özellikle işitme kaybının asimetrik olması durumunda ABR ve MRG incelemeleri ile vestibuler schwannoma olasılığı araştırılmalıdır. İncelemeler sonucunda gürültüye maruz kalma bulgularına ek olarak başka patolojiler de saptanır ise, işitme kaybını yaratan etken veya etkenlerin etiolojide ne ölçüde sorumlu olduklarını belirleyebilmek güçleşebilir. Özellikle presbiakuzinin eşlik ettiği GBİK durumunda işitme kaybından sorumlu olan esas etkenin belirlenmesi ciddi mesleki ve legal sorumluluklar gerektirir.

GED geri dönüşü olan bir süreçtir, akustik trauma sonrası bir süre sessiz ortamda bulunmak düzelmeyi hızlandırır. Gürültüye maruz kalma süreleri arasında dinlenme zamanlarının ayrılması ile işitme kaybı gelişme riski azaltılabilir. Ortaya çıkan işitme kaybını gidermede ise etkinliği kanıtlanmış bir tedavi yöntemi yoktur. Kortikosteroid, hiperbarik oksijen, vazodilatatörler gibi çok çeşitli ajanların kullanımı ile olumlu etki elde edildiğine dair bulgular olmakla birlikte; esas önemli olan korunma, gürültüye maruz kalmanın azaltılması veya ortadan kaldırılması ile birlikte işitme cihazı ile rehabilitasyona yönelik işlemlerdir. GBİK sonrasında oluşan tinnitus tedavisinde de spesifik bir yöntem yoktur. Bir çok değişik medikal tedavinin yanı sıra, işitme cihazı kullanılması ile oluşan amplifikasyonun etkisi yararlı olabilir. Bunların yanı sıra maskeleyici cihazlar, retraining tedavi, biofeedback ve psikolojik tedavi uygulanabilir.

GBİK gelişen olgularda,gürültüye maruz,kalmadan kaçınılması önemle vurgulanmalıdır. Genellikle temel neden olan endüstriyel veya askeri mesleki aktivitelere ek olarak; yüksek müzik, walkman, avcılık, motor gürültüsü gibi potansiyel gürültü kaynaklarından korunulması gereği de belirtilmeli ve hastanın oluşabilecek koklear hasarın önlenmesi açısından sorumluluk bilincinin geliştirilmesine çalışılmalıdır. Ayrıca işitme kaybını artırma
riski bulunan ilaçlardan (antienflamatuarlar, aminoglikozidler, bazı diüretikler) sakınılmalıdır. Gürültülü ortamda çalışılmanın zorunluğu olduğu koşullarda koruyucular kullanılmalıdır, bu amaçla kulak tıkaçları veya çeşitli kulaklıklar uygulanabilir. Bu tip koruyucular tiz frekanslardaki seslerde daha fazla olmak üzere gürültü sesini 10-45 dB kadar azaltırlar.

Mesleki olmayan gürültü kaynakları arasında en fazla zararlı olanlar avcılık ve atış talimi sırasında maruz kalınan ateşli silah gürültüleridir. Tüfek ve tabanca atışı nedeniyle oluşan patlama sesinin tepe basıç düzeyi 130-170 dB arasındadır, yani silah atışı gürültüsünün impuls etkisi Corti organında yırtılmalara yol açarak tek bir seferde bile ani ağır iç kulak trauması oluşturabilir . Modern yaşamın getirdiği diğer gürültü kaynakları arasında ise yüksek volümlü müzik (konserler, klüpler), walkmanle müzik dinleme alışkanlığı ve kalabalık şehir ortamında bulunan diğer yüksek şiddetli seslerdir.

Maluliyetin Hesaplanması
Günümüzdeki çevresel gürültü kirliliği göz önüne alındığında, gürültüye bağlı işitme kaybı gelişmesi açısından riskli meslek gruplarındaki kişilerde ortaya çıkan iç kulak tipi işitme kayıplarından hangi ölçüde işyeri gürültüsünün veya diğer etkenlerin (çevresel gürültü, yaşlanmaya bağlı işitme kaybı) sorumlu olduğunu kesin olarak söyleyebilmek imkansızdır.Bu durum
özellikle tazminat ödenmesi gerekliliği durumunda hekimin sorumluluğunu daha da arttırır. Tanı güvenilirliği açısından, riskli işlerde çalışan kişilerin işe alınmadan önce ve çalışma dönemi boyunca düzenli olarak işitme testlerinin yapılması gereklidir.

Gürültüye bağlı olarak gelişen işitme kaybının neden olduğu işgücü kaybı kantitatif olarak hesaplanabilir ve bu durum tazminat belirlenmesinde önem taşır. İşitme kaybının yarattığı iş ve güç kaybı derecesinin hesaplanması için çeşitli skalalar geliştirilmiştir(Tablo V).

Tablo V. İşitme kaybı na bağlı maluliyet derecesinin hesaplanması 

PTA % PTA % PTA %
100 0.0 205 39.4 305 76.9
105 1.9 210 41.2 310 78.8
115 5.6 215 43.1 315 80.6
120 7.5 220 45.0 320 82.5
125 9.4 225 46.9 325 84.4
130 11.2 230 48.9 330 86.2
135 13.1 235 50.6 335 88.1
140 15.0 240 52.5 340 90.0
145 16.9 245 54.4 345 90.9
150 18.8 250 56.2 350 93.8
155 20.6 255 58.1 355 95.6
160 22.5 260 60.0 360 97.5
165 24.4 265 61.9 365 99.4
170 26.2 270 63.8 370 100.0
175 28.1 275 65.6
180 31.9 280 67.5
185 31.9 285 69.3
190 33.8 290 71.2
195 35.6 295 73.1
200 37.5 300 75.0

(PTA: 0.5, 1, 2 ve 3 kHz işitme eşiklerinin ortalama değeri)

Skalanın kullanılması:

1- Odyogramdan PTA değeri hesaplanır (örneğin 135 dB)
2- Tablodan bu değere karşılık genel % değer saptanır (% 13.1)
3- Daha sonra aşağıdaki formüle göre işitme kaybı nedeniyle oluşan maluliyet derecesi belirlenir:
(5 / iyi kulağın % değeri) + (1 / kötü kulağın % değeri) / 6: % maluliyet